La  terapia inmunosupresora clásica y posteriormente la Terapia biológica y los nuevos sintéticos han supuesto un cambio drástico en las perspectivas de control y mejora de pronóstico de la enfermedades autoinmunes.

Sin embargo, uno de sus efectos secundarios más conocidos es el aumento de riesgo de infección tanto por gérmenes habituales como oportunistas.Por lo tanto, su administración debe ir acompañada de unas pautas preventivas y de una monitorización del seguimiento.

A este respecto, se han hecho grandes avances en los protocolos y estrategias de gestión del riesgo de infección y que pasamos a comentar . Como en la mayoría de las ocasiones, nos basamos principalmente en las recomendaciones actualizadas de nuestra Sociedad Española así como la Europea de Reumatología (SER y EULAR) ^1,2.

1- Evaluación de riesgo antes de iniciar un tratamiento inmunosupresor 

A todo paciente con enfermedades autoinmunes, antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor, se le debe realizar serologías de hepatitis B, C, VIH y además un despistaje protocolario de tuberculosis, éste último principalmente si se va a iniciar una terapia biológica o con nuevos sintéticos. La presencia o latencia de dichas infecciones puede condicionar, limitar o retrasar la estrategia inmunosupresora.

Vacunaciones

A los pacientes que van a recibir tratamiento inmunosupresor, especialmente terapia biológica o inhibidores del Jaks, se les recomienda la vacunación gripal estacional, neumocócica  y  de hepatitis B. 

1. Vacuna gripal: se recomienda la vacuna de las cepas AH1N1, AH3N2 y virus de la influenza B, preferiblemente con adyuvante. La Sociedad Española de Reumatología sugiere el empleo de una segunda dosis de refuerzo, al cabo de 3-4 semanas de la primera en las siguientes circunstancias: uso de fármacos inmunosupresores y tratamiento con rituximab en los 3 meses previos.
2. Vacuna neumocócica: se recomienda como en la población general la estrategia secuencial iniciando con una dosis de vacuna conjugada y continuando con otra de la vacuna polisacárida (o no conjugada), un mínimo de 2 meses después.
3. Hepatitis B: son 3 dosis de vacuna recombinante (20 μg de HBsAg purificado). Es recomendable realizar una confirmación serológica que muchas veces no se consigue en nuestros pacientes. Por dicho motivo, se han recomendado pautas más intensas necesarias para una correcta seroconversión como la administración de una cuarta dosis de refuerzo o la opción de 3 dosis pero con  mayor carga antigénica (40 μg de HBsAg purificado)

Otras vacunas:

• La vacunación del virus del papiloma humano y del tétanos en paciente con enfermedades autoinmunes sigue las mismas indicaciones de la población general
• Las vacunas de gérmenes vivos atenuados está formalmente contraindicadas en pacientes con tratamiento inmunosupresor y su administración deberá individualizarse excepcionalmente en cada caso . Estas incluyen: Fiebre amarilla, herpes zoster, fiebre tifoidea, poliomielitis oral, sarampión y paperas.
• Recientemente ha sido aprobada la nueva vacuna no viva  de virus Varicela/Zoster en pacientes. Su indicación, dentro del grupo de los enfermos reumáticos,  ha quedado reservada de momento para los pacientes que reciben tratamientos con inhibidores del Jak

2- Evaluación de riesgo de infección durante el seguimiento del paciente con tratamiento inmunosupresor 

• Screening de tuberculosis y Serologías hepatitis B/C y VIH:

Aunque existe cierta heterogeneidad en práctica clínica real , suelen repetirse con una periocidad de 1-2 años o cuando vayamos a cambiar de tratamiento inmunosupresor, principalmente biológico. Un contacto o exposición estrecha en cualquier momento del seguimiento también obliga a ello.

• Comprobar un cumplimiento del calendario vacunal correcto así como de las dosis de refuerzo a lo largo de los años.
• Profilaxis endocarditis

En los pacientes con AR y tratamiento inmunosupresor debe valorarse profilaxis antibiótica ante procedimientos dentales o urológicos invasivos.

• Intervenciones quirúrgicas.

Los inmunosupresores no suele suspenderse con especial antelación del acto quirúrgico, aunque debe individualizarse el riesgo de infección de cada situación. La corticoterapia crónica debe mantenerse. Es práctica habitual la suspensión programada 5-7 días antes de la cirugía (puede valorarse y se adecuará cronológicamente a sus características farmacocinéticas del fármaco). La terapia inmunosupresora se reintroducirá habitualmente a los 7-10 días posteriores a la cirugía si no han existido complicaciones posquirúrgicas o infecciosas que lo contraindiquen.

• Infecciones del tracto urinario o respiratorias

En práctica clínica habitual suelen ser leves aunque deben ser tratadas con la intensidad que los protocolos exigen de  un individuo inmunodeprimido. Habitualmente no precisan de la suspensión de la terapia inmunosupresora salvo en los casos de mayor gravedad, que necesiten ingreso hospitalario o por la persistencia y reincidencia de infecciones a lo largo del tiempo. La bacteriuria asintomática antes de ser tratada, debe de ser confirmada con una nueva muestra en condiciones de recogida adecuadas garantizadas y la realización de un antiobiograma que mejore el rendimiento de una antibioterapia dirigida.

• Otros procesos infecciosos: artritis séptica, prótesis infectadas, osteomielitis

Habitualmente limitan de manera temporal el uso de  una mientras existan datos de infección activa.

• Herpes zoster o cualquier exposición estrecha al virus VHZ

Además  del tratamiento sintomático habitual, se debe iniciar tratamiento antiviral precoz disponiendo de diferentes opciones:  famciclovir (500 mg 3 v al día durante 7-10 días) o valaciclovir (1 gr 3 v al día durante 7 días) presentan mayor biodisponibilidad que el aciclovir (800 mg 5 v al día durante 7 días). Algunos casos graves pueden requerir ingreso con tratamiento con aciclovir iv. (10mg/kg cada 8 h).

• Profilaxis Pneumocystis jirovecii.

En pacientes con enfermedades autoinmunes, puede ser necesario la  práctica clínica de utilizar de manera profiláctica trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg lunes, miércoles y viernes) o pentamidina inhalada (300 mg/mensual) para la prevención de la infección por Pneumocystis jirovecii.Las siguientes situaciones es donde donde se reserva esta profilaxis:

– el uso de ciclofosfamida  (que es más habitual en otras EMSI con afectación visceral)

– el uso continuado con glucocorticoides ≥20mg/día

– recuento sostenido de linfocitos T CD4+ inferior a 200/mm  (posibilidad a valorar en pacientes con AR si hemos usado Rituximab).

– Infección concomitante con VIH y antecedentes de infección previa por Pneumocystis jirovecii.

• Vacunación frente al SARS-CoV-2

Seguimos atentos a las actualizaciones a este respecto del Ministerio de Sanidad  la través de sus canales de información. La dosis adicional de refuerzo se recomienda en los pacientes que reciben inmunosupresores, especialmente antiCD20.

A lo largo de los años, estas pautas de actuación podrán ir siendo modificadas y actualizadas según las necesidades de adaptación para optimizar en manejo y  control del riesgo de infección en nuestros pacientes con tratamientos inmunosupresores.

Bibliografía:

¹ Recomendaciones SER sobre prevención de infección en enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas. Reumatol Clin. 2022 Jun-Jul;18(6):317-330

² 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases.  Ann Rheum Dis. 2020;79:39–52