El hombro doloroso es un síndrome que engloba una serie de patologías que, como su mismo nombre indica, van a producir sintomatología dolorosa en dicha articulación, a veces, verdaderamente incapacitante.

Es muy habitual en la práctica clínica reumatológica así como en consultas de Atención Primaria, Traumatología o Rehabilitación. En la mayor parte de las ocasiones corresponden a procesos degenerativos (artrosis)  y de partes bandas (tendinitis degenerativas del manguito de los rotadores, tendinitis o roturas especificas del supraespinoso, capsulitis, etc). Pero también es misión característica del reumatólogo detectar oportunamente aquellas circunstancias donde el dolor sea causado por un proceso inflamatorio no local, como el debut de una enfermedad inflamatoria autoinmune (artritis reumatoide, espondiloartritis) y especialmente, en las personas de edad avanzada, una polimialgia reumática o síndromes afines.

Los principales objetivos del tratamiento, como en otras ocasiones que hemos comentado en otros blogs,son el control del dolor y mantenimiento de la funcionalidad articular, tratando de evitar la incapacidad funcional y la pérdida de la calidad de vida.

Para ello disponemos de distintos recursos terapéuticos que pueden pautarse de manera aislada o en combinación entre ellos. Y, recuerden, que el tratamiento pautado por el especialista  responderá a la causa principal o estructural que esté produciendo el dolor, a la edad y las características personales de cada paciente (joven, deportista, edad avanzada, etc), que marcarán el principio de proporcionalidad acorde con la gravedad e intensidad de los síntomas.

Y la finalidad del tratamiento del hombro doloroso debe priorizarse en conseguir una movilidad completa de la articulación, que marcará el pronóstico de una buena evolución posterior.

1- Enfoque clásico escalonado, progresivo y habitual del hombro doloroso

• Diagnostico de la causa

No dejaremos de incidir en la importancia de un diagnóstico correcto de la causa del dolor del hombro. La mayoría de las ocasiones, nos encontraremos ante problemas locales de partes blandas: tendinopatías, calcificaciones, bursitis , etc. La aportación de la ecografía osteoarticular como técnica diagnóstica inicial e inmediata aporta una gran ventaja tanto para la orientación diagnóstica así como para la aplicación guiada de las técnicas terapéuticas infiltrativas.

• Analgésicos (tipo paracetamol, metamizol, tramadol)
• Antiinflamatorios (ibuprofeno, naproxeno, eterocoxib, etc)

Muy útiles específicamente en el hombro doloroso, con importante alivio sintomático, sobre todo del dolor nocturno, característico en muchas ocasiones de este síndrome. Deben utilizarse con especial precaución en personas de edad avanzada.

• Tratamiento rehabilitador. 

La Rehabilitación es imperativa en el hombro doloroso tanto con fines analgésicos como para conseguir preservar la movilidad de los arcos articulares. Es muy habitual el uso de punción seca así como magnetoterapia para el tratamiento  sintomático de las calcificaciones. Y es fundamental como tratamiento posterior a la recuperación de una cirugía. El objetivo de la rehabilitación por supuesto es analgésico, pero su fin último es conseguir recuperar la movilidad y funcionalidad del hombro. Por ello, es muy importante enseñar y aportar al paciente ejercicios específicos de hombro (disponibles aquí), que  deberá trabajar de manera personal fuera de la propia rehabilitación que reciba. Y consideramos que son imprescindibles para consolidar la mejoría finalmente a largo plazo, principalmente en los casos más crónicos y graves. Los ejercicios de movilidad del hombros son un pilar fundamental en el tratamiento de nuestros pacientes.

• Condroprotectores tipo condroitina, glucosamina y similares.

Se suelen utilizar como suplementación coadyuvante a largo plazo en paciente con patología crónica artrósisa degenerativa, en un intento de prevenir recidivas de los episodios.

• Tratamiento quirúrgico del hombro doloroso

Queda reservado principalmente a reparar daños  estructurales de la causa del dolor. Principalmente en personas jóvenes se indica prontamente en el pinzamiento subacromial (“impigment”), que provoca una rozadura crónica de los tendones del manguito de los rotadores con las estructuras óseas, principalmente el tendón supraespinoso, con episodios repetidos de dolor. También es indicación clásica para la reparación de roturas tendinosas donde existen altas expectativas de éxito (de nuevo principalmente gente joven y de mediana edad donde el tendón mantiene buena estructura) así como tratamiento de calcificaciones tendinosas groseras. Finalmente la cirugía queda reservada para aquellas situaciones en donde con las medidas conservadoras y tratamientos médicos, no hayamos conseguido controlar el dolor y recuperar la funcionalidad. La orientación del tratamiento quirúrgico se basará en una artroscopia reparativa en la mayoría de las ocasiones.  Y con alta frecuencia obtiene grandes resultados en el control definitivo del dolor cuando la causa estructural ha podido ser reparada.

Este es el enfoque clásico del paciente con hombro doloroso, ajustándose a la situación específica de cada paciente así como la causa concreta que esté produciendo el dolor. Sin embargo, en muchas ocasiones, el control del dolor y de la incapacidad no es suficiente, por lo que la población demanda otras medidas e intervenciones antes de decidirse a operarse o también porque la cirugía esté contraindicada o, por el contrario, no haya dado buenos resultados previamente. En estos casos, a día de hoy disponemos de los siguientes procedimientos Vamos a explicarlos brevemente, enumerándolos en orden de la mayor a menor evidencia médica disponible como en otros blogs anteriores.

2- Tratamientos médicos intervencionistas

• Las infiltraciones con esteroides:

Son medicamentos con potente actividad antiinflamatoria. Las infiltraciones de esteroides son una opción terapéutica muy habitual en el hombro doloroso. Se busca un rápido alivio sintomático para ahorrar al paciente la necesidad de analgésicos, antiinflamatorios, así como para ayudar a  comenzar a recuperar la movilidad articular, objetivo principal en nuestros pacientes.También son utilizadas de manera coadyuvante junto con la Rehabilitación así como para el tratamiento no quirúrgico percutáneo de calcificaciones tendinosas guiadas ecográficamente, técnica especifica que se realiza en algunos centros.

• Los factores de crecimiento plaquetario (PRP):

El plasma rico en factores de crecimiento (PRP) es una técnica sencilla que se consigue tras la obtención de una pequeña muestra de sangre con volumen suficiente para someterla a un proceso de centrifugación (ver blogs anteriores).Disponemos de menos evidencia y estudios clínicos, pero es una técnica bastante aplicada en el hombro.  Las principales indicaciones en práctica clínica habitual son para tendinopatías degenerativas o procesos artrósicos donde el control sintomático ha sido insatisfactorio con los tratamientos convencionales. También se indica para intentar evitar recidivas o aliviar la existencia de un dolor crónico persistente o cuando la administración de esteroides ya no pueda continuarse o esté contraindicada.

3 – La viscosuplementación con ácido hialurónico:

Es mucho menos frecuente en estos pacientes, dado que en la mayoría de las ocasiones la causa del dolor es de origen tendinoso. Suele quedar reservado al hombro doloroso por artrosis glenohumeral, aunque con resultados y estudios mucho menores que la experiencia que poseemos en artrosis de rodilla.

4- La Acupuntura y moxibustión:

Unas de las técnicas terapéuticas de la Medicina Tradicional China que consiste en la inserción de agujas o aplicación de calor sobre puntos estratégicos del cuerpo basado en la teoría de los meridianos. Se suele utilizar con frecuencia por nuestros pacientes aunque su accesibilidad queda limitada por la disponibilidad de especialistas capacitados así como la alta tasa de efectividad de los tratamientos convencionales anteriormente comentados.

5- Otros tratamientos:Como Infiltraciones con colágeno o infiltraciones de ozono, etc tienen mucha menor evidencia y son escasamente utilizados.

En resumen, el tratamiento del hombro doloroso dependerá de la causa que lo está produciendo, así como de la orientación diagnóstica que le haya dado el especialista que lo trata. Existen unas pautas de actuación generales para todos los casos, donde el uso de antiinflamatorios y las medidas rehabilitadoras son un pilar fundamental en estos pacientes. La indicación quirúrgica o el uso de técnicas infiltrativas suelen quedar reservados para aquellos casos más graves, persistentes o recidivantes, dependiendo de la causa y las características particulares de cada paciente.