Tratamientos disponibles para la artrosis de rodilla

La artrosis de rodilla o gonartrosis es la enfermedad degenerativa del cartílago articular progresivo de la rodilla con la consiguiente afectación sintomática y funcional articular. En España afecta a entre dos y cuatro millones de personas siendo la afectación notablemente superior en mujeres.

Es una de las principales causas de dolor y discapacidad en personas mayores de 50 años dado que produce un gran impacto en la capacidad física y calidad de vida.

Debido a que actualmente no poseemos una terapia curativa o modificadora del curso de la enfermedad, los principales objetivos del tratamiento en la artrosis son el control del dolor y mantenimiento de la funcionalidad articular, tratando de evitar la incapacidad funcional y la pérdida de la calidad de vida.

Para ello, disponemos de los siguientes recursos terapéuticos que pueden pautarse de manera aislada o en combinación entre ellos. El tratamiento pautado por el médico responderá al principio de proporcionalidad acorde con la gravedad e intensidad de los síntomas manifestados por el paciente y la exploración física.

1- Enfoque clásico escalonado, progresivo y habitual de la artrosis de rodilla  

• Analgésicos
• Ciclos de antiinflamatorios
• Control del sobrepeso y medidas ortopédicas
• Ciclos de tratamiento rehabilitador y fisioterápico en centros de Rehabilitación continuado posteriormente con trabajo personal y tratamiento rehabilitador en domicilio.
• Condroprotectores tipo condroitina, glucosamina y similares.
• Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla: que el paciente desearía evitar pero que, en ocasiones, es necesario e irremediable. La orientación del tratamiento quirúrgico se basará o en una artroscopia reparativa o, por el contrario, en la colocación de una prótesis total según la severidad y la situación particular de cada caso. Y aunque la opción quirúrgica primeramente es rechazada por los pacientes, no debemos olvidar que a menudo obtiene grandes resultados en el control definitivo del dolor además de devolver la independencia funcional al paciente.

Este es el enfoque clásico del paciente con gonartrosis. Sin embargo, en muchas ocasiones, el control del dolor y de la incapacidad no es suficiente con estos tratamientos, por lo que la población demanda otras medidas e intervenciones antes de decidirse a operarse, o bien porque el propio cirujano retrase ofrecer una intervención quirúrgica por criterios de supervivencia de la propia prótesis o bien porque el balance riesgo/beneficio de una cirugía no esté justificado.

En estos casos, a día de hoy disponemos de los siguientes procedimientos que se pueden ofrecer. Vamos a explicarlos brevemente, enumerándolos en orden de la mayor a menor evidencia médica disponible, que es en la que se basan las guías de actuación para poder o no recomendar estas técnicas (**).

2- Tratamientos intervencionistas de artrosis de rodilla

1- Las infiltraciones con esteroides:

Son medicamentos con potente actividad antiinflamatoria que administrados mediante una infiltración pueden ser útiles en artrosis de rodilla; principalmente, si se trata de casos con signos de inflamación intraarticulares (gonartrosis inflamatoria) o periarticulares (meniscopatía, inserciones anserinas).

Las infiltraciones de esteroides son la opción terapéutica que más se indica en el tratamiento de la patología articular inflamatoria y de partes blandas, pero pensamos que los beneficios son menores cuando la sintomatología dolorosa es puramente por el proceso degenerativo sin inflamación.

2 – La viscosuplementación con ácido hialurónico

Consiste en intentar conseguir un restablecimiento de las propiedades del líquido sinovial alterado de la rodilla artrósica (viscosidad y elasticidad) a través de la inyección intraarticular de ácido hialurónico. La viscosuplementación en artrosis de rodilla se ha demostrado eficaz en el alivio sintomático del paciente, siendo sin embargo unos peores predictores de respuesta el sobrepeso, la severidad radiológica, la limitación de los arcos articulares y el sedentarismo.

El tratamiento intervencionista con estos dos compuestos (esteroides y viscosuplementación) en la gonartrosis sintomática se encuentra muy protocolizado y extendido en práctica médica. Lo habitual es realizar una infiltración con viscopulmentación pudiéndose repetir de manera anual generalmente para dosis de 70-75 mg.  Pero además, dado que la sintomatología dolorosa de la gonartrosis suele ser de origen multifactorial, muchas veces es necesario junto a la viscosuplementación la posibilidad de asociar un ciclo de 1 a 3 infiltraciones de corticoides que nosotros sólo recomendamos para los siguientes casos:

– Infiltración simultánea con la viscosuplementación en la interlínea interna si asocia sintomatología dolorosa por meniscopatía degenerativa o tendinitis anserina.

– Infiltraciones previas a la viscosuplementación si existe derrame articular (gonartrosis inflamatoria) para eliminar el derrame antes de aplicar la viscosuplementación.

3 – Los factores de crecimiento plaquetario (PRP):

El plasma rico en factores de crecimiento (PRP) es una técnica sencilla que se consigue tras la obtención de una pequeña muestra de sangre con volumen suficiente para someterla a un proceso de centrifugación.

De esta manera, se separan las diferentes fracciones plasmáticas que posteriormente son infiltradas a nivel intraarticular. Disponemos de menos evidencia y estudios clínicos que la viscosuplementación, pero puede ser una alternativa cuando el control sintomático ha sido insatisfactorio.

Hasta que la evidencia médica demuestre el mejor método estandarizado para su aplicación, la periodicidad variará para cada caso, principalmente del grado de severidad, dolor y respuesta previas al tratamiento.

4 – Tratamiento con células mesenquimales (“células madre”):

Las células madre o células mesenquimales pluripotenciales es una nueva modalidad de tratamientos en el campo de la medicina regenerativa y desde hace tiempo se viene implementando en el ámbito de las enfermedades articulares degenerativas.

La técnica de extracción de estas células es diferente dependiendo del tejido al que se acceda para conseguirlas, siendo últimamente el tejido adiposo el que más se está utilizando por su mayor accesibilidad.

Una vez extraídas y purificadas, son inyectadas a nivel intraarticular. La falta de estandarización en la aplicación de protocolos de actuación es una de las mayores limitaciones en la aplicación de esta técnica.

Las características de las células mesenquimales más aceptadas propuestas por el Mesenchymal and Tissue Stem Cell Committee of the International Society for Cellular Therapy (Cytotherapy. 2006; 8:315–7) son las siguientes:

• Deben adherirse al material plástico mientras se mantengan en condiciones de cultivo estándar.
• Deben presentar la habilidad de diferenciarse a los linajes osteogénico, adipogénico y condrogénico
• Deben expresar los marcadores de superficie CD105, CD73 y CD90 y no expresar CD45, CD34, CD14 o CD11b, CD79a o CD19 ni moléculas de superficie HLA-II.

Hasta que la evidencia médica demuestre el mejor método estandarizado para su aplicación, la periodicidad variará para cada caso, principalmente del grado de severidad, dolor y respuesta previas al tratamiento.

5 – La Acupuntura y moxibustión:

Unas de las técnicas terapéuticas de la Medicina Tradicional China que consiste en la inserción de agujas o aplicación de calor sobre puntos estratégicos del cuerpo basado en la teoría de los meridianos.

Ampliamente extendida en el ámbito sanitario de los países orientales, la aplicación, accesibilidad y alcance en occidente está más limitada en función de la experiencia y el tipo de profesional que la aplique.

La combinación con suaves estímulos eléctricos sobre las agujas (electroacupuntura) es una opción habitual añadida.

Existen numerosos estudios en artrosis de rodilla con buenos resultados aunque poco protocolizados y con dificultades metodológicas derivados de la propia naturaleza conceptual de la Medicina Tradicional China.

Hasta que la evidencia médica demuestre el mejor método estandarizado de aplicación, la periodicidad variará para cada caso, principalmente del grado de severidad, dolor y respuesta previas al tratamiento.

6 – Otros tratamientos:

Como infiltraciones con colágeno o infiltraciones de ozono, toxina botulínica intra o periarticular tienen mucha menor evidencia.

Finalmente, la aplicación de punción seca sin utilización de medicamentos o la aplicación de Indiba son técnicas que consideramos como tratamientos rehabilitadores o fisioterápicos que entrarían dentro del enfoque clásico inicial que hemos comentado al principio del artículo.

 

(**) Cuando hablamos de grados de evidencia científica nos referimos a la calidad y evidencia demostrada en el conjunto de todos artículos o estudios publicados que abordan la eficacia de un tratamiento o intervención. Esta tabla es un ejemplo de a lo que nos referimos con niveles de evidencia según , por ejemplo,  SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network).

 

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