¿Qué es la Osteoporosis?

La Osteoporosis es la enfermedad que afecta a la calidad o la densidad del hueso produciendo una predisposición a tener un mayor riesgo de fractura de bajo impacto.

Se asocia principalmente a la pérdida fisiológica de masa ósea asociada con la edad, siendo más frecuente en el sexo femenino ya que en éste existe un descenso fisiológico de estrógenos que repercute negativamente en la masa ósea durante los años posteriores a la menopausia.

Afortunadamente, disponemos de fármacos que intervienen en el metabolismo del hueso y son muy eficaces para la prevención y disminución del riesgo de fracturas osteoporóticas o de bajo impacto. Cuando hablamos de tratamiento activo para la Osteporosis, nos referimos principalmente a tres familias de fármacos con distintos mecanismos de acción: los bifosfonatos, el denosumab y la teripatida.

Estos, sin embargo, deben tomarse durante largos periodos de tiempo (durante años y en muchas ocasiones en terapia secuencial: continuar con un fármaco tras haber finalizado un ciclo de tratamiento con otro distinto) para que se obtengan los beneficios deseados a largo plazo en nuestros pacientes. Son fármacos seguros pero que no dejan de tener posibles efectos adversos y, por dicho motivo, el beneficio real de pautar una estrategia a largo plazo tiene que ser considerado antes.

¿Para qué sirve la densitometría ósea?

La Densitometría Ósea es la técnica habitual que utilizan los médicos para realizar un estudio de Osteoporosis. Mide la densidad mineral ósea y generalmente se centra en la columna y en la cadera, por ser las fracturas osteoporóticas de más relevancia que se quieren evitar.

Cuando el valor de la masa ósea se encuentra por debajo de -2,5 desviaciones estándar (DE) respecto a la media de la población normal, se considera el diagnóstico de Osteoporosis densitométrica. Cuanto más bajo sea el valor de una Densitometría Ósea, se produce un aumento progresivo del riesgo de fractura. Sin embargo, debemos realizar una serie de consideraciones a este respecto.

Es un motivo de consulta habitual en los Servicios de Reumatología que los pacientes sean derivados para estudio de Osteoporosis, ya sea desde Atención Primaria como desde otras especialidades como Ginecología o Traumatología. Y, en ocasiones, los pacientes vienen algo preocupados y se quedan aliviados cuando les comentamos que la actitud será conservadora y de vigilancia evolutiva.

En la evaluación de la Osteoporosis, en muchas ocasiones  se puede recibir información contradictoria respecto a la necesidad de tratamiento y los reumatólogos solemos ser bastantes conservadores al respecto. Esto sobre todo lo advertimos en mujeres derivadas posmenopáusicas menores de 60 o 65 años donde se le ha realizado una Densitometría Ósea como medida general preventiva.

La razón ello es porque, desde hace muchos años, se venía identificando la necesidad de instaurar un tratamiento para la Osteoporosis cuando el valor densitométrico cumple criterios de Osteoporosis (T score menor de -2.5 DE), sin tener en cuenta ni el grado de deterioro densitométrico, las circunstancias particulares de la persona y, sobre todo, la edad del paciente.

Esta valoración rígida y categórica de tratar sólo en función del valor densitométrico no se corresponde con un modelo actual más dinámico y personalizado de tratar en función de calcular el riesgo real de fractura de un paciente en un momento dado. Este riesgo real no solo depende de un valor densitométrico, sino de muchos otros factores.

Riesgo de fractura

Toda condición que predisponga a un mayor riesgo de fractura se considera un factor de riesgo de Osteoporosis. El principal factor de riesgo en la población sana es la edad, seguido de la menopausia, el bajo peso corporal y tipo constitucional, el tabaquismo y los hábitos sedentarios principalmente.

Existen otros factores de riesgo como la presencia de enfermedades congénitas del hueso, la menopausia precoz,  enfermedades mediadas por el sistema inmune, el uso de fármacos como los corticoides, el uso de terapia inhibidora hormonal (por ejemplo, en las mujeres con cáncer de mama), el alcoholismo o hepatopatías que pueden favorecer a una pérdida de masa ósea; son los casos que llamamos de Osteoporosis secundarias.

La suma de todos los factores de riesgo en un momento dado son los que van a predisponer de tener el riesgo de fractura lo suficientemente elevado o no para justificar la necesidad de instaurar un tratamiento en una persona. Porque repetimos que debemos ser conscientes de que el tratamiento farmacológico activo (bifosfonatos, teriparatida o denosumab) para la Osteoporosis se receta a largo plazo, requiere mantenerlo durante años para conseguir mejoría de la masa ósea y, por tanto, debe estar justificado por un balance positivo entre el riesgo y el beneficio que buscamos conseguir.

Y lo que buscamos, en realidad, es disminuir el riesgo global de fractura de bajo impacto o espontánea de una persona, y, en este contexto, el valor densitométrico será considerado un factor de riesgo más, pero no el único para determinar si un paciente se beneficia de un tratamiento para la osteoporosis.

En ocasiones, el valor densitométrico estará tan deteriorado que es claramente indicativo para comenzar un tratamiento pero, en otras, no es lo suficientemente determinante como para decidirnos a tratar (este caso se da principalmente en edades menores 65-60 años) y, finalmente, existen circunstancias donde es imperativo instaurar un tratamiento activo para la Osteporosis independientemente del valor densitométrico porque el paciente, por otros motivos, tiene un importante riesgo de fractura o de re-fractura si ya se ha fracturado previamente.

¿Cómo se calcula el riesgo de fractura?

Los expertos siempre están en continuo debate y buscan la manera más correcta y efectiva para encontrar herramientas que nos ayuden a detectar lo más correctamente posible a aquellas personas que tienen un riesgo elevado de fractura osteoporótica.

Las herramientas del cálculo de riesgo de fractura se basan en la recopilación de los diferentes factores de riesgo conocidos que, junto con el valor densitométrico,  se testan con modelos matemáticos y cuyos resultados orientan al clínico a decidir tratar o no.

Uno de los más conocidos es el FRAX, aunque hay otros muchos.

Además, disponemos de la aportación y publicación de múltiples guías y pautas de actuación de distintas sociedades médicas, entre las que destacamos las de la Sociedad Española de Reumatología (Recommendations by the Spanish Society of Rheumatology on Osteoporosis. Reumatol Clin. 2019 Jul – Aug; 15(4):188-210). Dependerá de la formación y preferencia del médico en utilizar unas u otras.

Osteoporosis y edad

Pero sí debemos mencionar que, independientemente de la escuela, herramienta de cálculo u orientación por especialidades, existe una clara dinámica que cambia la tendencia previa respecto a las personas jóvenes menores de 65 -60 años.

El valor densitométrico no se considera tan determinante y la actitud suele ser más conservadora a la hora de iniciar un tratamiento farmacológico, reservándolo entonces para edades más avanzadas. Sólo si existe un deterioro densitométrico significativo, o se suman otros factores de riesgo, o existe ya una osteoporosis establecida por presentar fracturas, es cuando decidimos tratar más enérgicamente.

Si el riesgo de fractura no es lo suficientemente elevado, entonces lo que aconsejamos son unos hábitos cardiosaludables para fortalecimiento de la masa ósea, suplementación adecuada con calcio o vitamina D  y una vigilancia densitométrica a lo largo de los años. La tendencia es reservar un tratamiento activo farmacológico en edades más avanzadas (mayores de 65-70 años) donde el riesgo de fractura sí asciende progresiva y significativamente y donde el beneficio de nuestros fármacos está claramente demostrado.