¿Solo dolor articular? Otros síntomas y signos de enfermedades reumatológicas (2)

Como comentamos en un artículo anterior, varios son los síntomas de la existencia de enfermedades reumáticas.

A los síntomas sistémicos, como la fiebre; cutáneos, como lesiones ulcerosas o psoriasis; o el síndrome seco de boca u ojos, por ejemplo, se suman otras señales que indica que estamos ante posibles enfermedades reumatológicas.

Vamos a continuar con los signos a los que debemos de estar atentos para detectar patologías reumáticas:

4- Síntomas gastrointestinales

La presencia de síntomas articulares y digestivos obliga al despistaje de infección o de enfermedad inflamatoria intestinal. También es típico del síndrome de Behçet, la anorexia, pérdida de peso y trastorno insidioso del ritmo intestinal.

Las vasculitis sistémicas pueden debutar con afectación intestinal severa. La disfagia (dificutad al tragar), la pirosis (ardor) y el reflujo gastroesofágico pueden sugerir dismotilidad esofágica o incompetencia cardial típico de la ES y las miopatías inflamatorias.

5- Síntomas respiratorios

Las manifestaciones respiratorias de las enfermedades reumáticas son muy variadas y motivo de una colaboración actual multidisciplinar con los Servicios de Neumología. A modo de aproximación diagnóstica, la presencia de manifestaciones de cronología aguda nos obliga a descartar primeramente síndromes infecciosos, alveolitis de las conectivopatías, principalmente de la Esclerosis Sistémica (ES) y de las vasculitis sistémicas de pequeño vaso.

Es imprescindible en este caso la valoración de la función renal, sedimento y proteinuria para descartar la presentación de un síndrome renopulmonar con el diagnostico diferencial y la urgencia que ello implica. Antecedentes, por otra parte, de sintomatología respiratoria crónica (tipo NIU/fibrosis pulmonar) nos obliga a sospechar el contexto de vasculitis, de ES y síndromes afines, pero también son manifestaciones que pueden haber precedido los síntomas articulares de un síndrome de Sjögren o de una Artritis Reumatoide.

La bronquiolitis obliterante con neumonía organizada podemos sugerirla como una asociación característica con esta última.

La sinusitis y el asma pueden preceder en años el debut de una granulomatosis eosinofílica (Churg-Strauss).  La afectación del cartílago nasal es muy sugestiva de la granulomatosis con poliangeitis (Wegener) y de la policondritis recidivante, siendo de esta última, sin embargo, característico la inflamación del cartílago auricular y, en los casos de mayor gravedad, la traqueal.

6- Síntomas oculares

El ojo es una estructura anatómica muy susceptible de estar afectada en las enfermedades reumáticas. La existencia de antecedentes o síndromes coincidentes con síntomas articulares puede ser de gran ayuda orientativa diagnóstica.

El ojo rojo por conjuntivitis o uveitis anterior en el contexto de una poliartritis es de obligado cumplimiento descartar un caso reactivo (Reiter). Los antecedentes previos de uveitis anteriores agudas recidivantes son muy sugerentes de espondiloartritis HLA B27 positivo (incluyendo la AIJ forma artritis-entesitis).

La uveitis anterior crónica se asocia preferentemente con sarcoidosis, espondiloartitis y Artritis idiopática juvenil (AIJ). Las uveitis intermedia y posteriores con la AIJ (formas ANA positivo), sarcoidosis  y el sindorme de Behçet (SB). La vasculitis retinianas suelen ser idiopáticas o en el contexto preferente de SB, LES o sarcoidosis y no se asocian, paradójicamente, con  vasculitis sistémicas. La sequedad ocular y queratoconjuntivitis seca es típica del Sjögren siendo la úlcera corneal la complicación más temida.  La epiescleritis también es característica de la policondritis recidivante y las vasculitis sistémicas.

La infiltración periorbital por vasculitis obliga en la mayoría de las ocasiones al diagnóstico diferencial de una infiltración tumoral, el pseudotumor orbital y síndromes similares. En el paciente de edad avanzada, la amaurosis brusca (pérdida de visión), obliga, dentro del diagnóstico diferencial, la exclusión de la vasculitis de células gigantes.

No olvidemos, finalmente que existen, dentro del diagnóstico diferencial de los síndromes oculares, infecciones típicas con afectación ocular (sífilis y tuberculosis principalmente) a tener en cuenta si el contexto clínico de las manifestaciones articulares fuera el adecuado para sugerirlo.

7- Síntomas neurológicos

Las manifestaciones neurológicas de las enfermedades reumáticas también representan un campo de estudio de extensión no abordable en este texto. Sin embargo, es oportuno dejar reflejado algunos contextos clínicos posibles .Éstos incluyen primeramente la debilidad muscular y pérdida de fuerza asociada que nos obligaría al diagnóstico diferencial de miopatías, enfermedades neurológicas o, en el paciente de edad avanzada, de  un síndrome polimiálgico.

La presencia de una neuropatía periférica puede ser muy sugerente de vasculitis sistémica, así como en los cuadros de mielitis y meningoencefalitis asépticas. La ataxia por afectación de cordones posteriores de la médula, aunque excepcional, se ha considerado muy característico del síndrome de Sjögren. Los cuadros ciatiformes, por otra parte, pueden ser con frecuencia confundidos con dolor inflamatorio sacroiliaco y viceversa.

Finalmente, recuerden que la cefalea de reciente comienzo en el anciano es el síntoma cardinal de la arteritis de células gigantes y frecuentemente se asocia con un síndrome polimiálgico o una poliartritis franca.

8- Otros síntomas o estigmas:

• Fragilidad capilar/alopecia: asociado a enfermedades reumáticas, especialmente lo refieren pacientes con LES y conectivopatías ANA positivo. Otros pacientes suelen referir lo más en el contexto de su seguimiento en relación con algunos de los inmunosupresores pautados.
• Calcinosis: focos de calcificación del tejido celular subcutáneo de cualquier localización, pero principalmente en codos, rodillas y también en pulpejos de dedos de las manos, muy asociado a conectivopatías tipo ES y Dermatomiositis del adulto e infantil.

• Manos de mecánico: agrietamiento cutáneo del pulpejo y zona lateral de los dedos de las manos que le dan un aspecto de sucio o manchado, característico de  conectivopatías ANA positivos del síndrome antisintetasa y cuadros clínicos afines.
• Tofos: depósitos de ácido úrico en el tejido celular subcutáneo por mecanismo de compensación natural de la hiperuricemia mantenida, indica gravedad y cronicidad en el trastorno del metabolismo de acido úrico (gota tofácea)

• Nódulos reumatoideos: suelen aparecer en prominencias óseas de los codos y dedos de las manos, de consistencia dura, subcutánea e indolora, se asocian con la Artritis Reumatoide

(Texto adaptado del Curso de actualización de Artritis Reumatoide. Capitulo 2: Abordaje diagnóstico de las poliartritis)