La Reumatología es la especialidad médica dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades médicas y no traumáticas del aparato locomotor y del tejido conectivo. Es importante recordar la naturaleza variada de los procesos que dicha definición conlleva  (ver “Que es la Reumatología”)  porque el dolor y la inflamación articular son la forma de presentación predominante, pero no exclusiva, de muchas de estas entidades.

Independientemente de toda esta naturaleza variada de procesos y que aún es mal englobado (por identificar similares a patologías que son diferentes) con el término de “Reuma”, también es habitual encontrarse un contexto donde muchos médicos y pacientes no entienden la manera en que los reumatólogos diagnosticamos. El porqué le concedemos importancia relativa a una prueba diagnóstica, en otras ocasiones no le otorgamos valor o, por el contrario,  alcanzamos un diagnóstico sin más necesidad que la historia y la exploración.

Y la razón sencillamente es porque en Reumatología aún diagnosticamos y nos guiamos por criterios clínicos de probabilidad cuando se nos presenta un paciente con sintomatología articular o reumática. Este abordaje nos diferencia significativamente en la actualidad de otras especialidades médicas.

Por ejemplo, cuando un paciente sufre de dolor torácico y presenta una supradesnivelación del ST en un electrocardiograma, es indicativo indiscutiblemente de infarto miocárdico.

Si otro paciente nos refiere un episodio de sangrado digestivo, realizamos  una colonoscopia y se obtiene una biopsia compatible con colitis ulcerosa, acabamos de finalizar el proceso diagnóstico.

Sin embargo, cuando a un varón de 45 años acude a la consulta porque se le inflama una rodilla, ¿qué es lo que padece?. Ese mismo síntoma, síndrome o forma de presentación puede ser provocado por un gran número de procesos. La realización de una biopsia de la articulación sinovial como orientación diagnóstica no está indicada en la mayoría de los procesos reumatológicos (dado que es una técnica invasiva, poco accesible para práctica rutinaria y además sus resultados no son específicos para diferenciar entre las diferentes enfermedades reumáticas) y el análisis del liquido sinovial, aunque orienta en el proceso, solo es definitivo en algunas enfermedades.

Por lo tanto, el abordar en saber lo que le pasa a ese paciente dependerá de una serie de factores asociados a su entrevista clínica y exploración: ¿la evolución de la rodilla inflamada es de 24 horas o 3 meses?; ¿tiene una o más articulaciones inflamadas? ¿tiene antecedentes de ácido úrico elevado, de enfermedades de la piel como psoriasis o de ambas cosas a la vez?; ¿ha presentado episodios previos alguna vez?. ¿sospecharíamos la misma enfermedad  si en lugar de tener 45 años hubiera debutado con inflamación de la rodilla con 15 años?. Simplemente la forma de presentación nos sugieren la posibilidad de unas enfermedades más que de otras, condición importantísima para el siguiente paso en el diagnostico que es la solicitud e interpretación de las pruebas complementarias.

Al final, con los datos obtenidos de la historia clínica y los resultados de las pruebas complementarias, en conjunto, lograremos llegar al diagnóstico final basándonos en los clásicos criterios diagnósticos o de clasificación de las enfermedades reumáticas. Y con una probabilidad bien testada en cada uno de ellos, nos basamos en la mayoría de las ocasiones para diagnosticar y tratar posteriormente a un paciente.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN REUMATOLOGÍA

 El examen general en la consulta, debe completarse con otras pruebas diagnósticas. como hemos comentado, la evaluación conjunta de los resultados de la exploración y del resto de análisis serán la base para el diagnóstico final.

1- Estudio del líquido sinovial:

La artrocentesis (extraer líquido de un articulación)  es una técnica sencilla y accesible y se realiza en la propia consulta necesaria cuando el paciente además de dolor (artralgia), presenta inflamación articular (artritis)

2- Análisis y pruebas de laboratorio:

Hemograma, Bioquímica y Reactantes de Fase aguda (VSG, PCR)

 La determinación de estos parámetros no es específica de ninguna enfermedad reumática. Nos orienta del estado general del paciente, de una posible afectación visceral (renal, hepática..) y de la situación inflamatoria global.

Estudio microbiológico

Independientemente del estudio del líquido articular, la sospecha diagnóstica nos orientará a solicitar o no unas serologías específicas de gérmenes que pueden provocar o desencadenar procesos reumáticos (serología hepatitis, parvovirus, citomegalovirus o virus Epstein-Barr o de enfermedades de transmisión sexual)

Estudio Inmunológico (“pruebas reumáticas”)

Aunque su positividad nos pueden orientar fuertemente hacia algún tipo concreto de enfermedad reumatológica, debe tenerse en cuenta una especificidad es muy variable pudiendo observarse simultáneamente en distintos trastornos autoinmunes, infecciones e incluso en individuos sanos. Deben, por tanto, solicitarse en un contexto clínico adecuado. Las pruebas reumáticas solicitadas más habitualmente son :

• Factor Reumatoide (FR)  y Anticuerpos anticitrulina (CCP)
• Anticuerpos antinucleares (ANA)
• Anticuerpos antifosfolípido ( Anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipinas y los anticuerpos Beta2 microglobulinas)
• Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)
• Estudio genético HLA B27

3- Técnicas de imagen:

Ecografía articular reumatológica

Herramienta indispensable dentro de la práctica rutinaria de la consulta reumatológica. Ayuda al diagnóstico de inflamación articular, tendinopatías o patologías de partes blandas. Y también es un instrumento muy útil  para ayudar en el intervencionismo ya sea para ayudar a la artrocentesis o para  infiltraciones ecoguiadas o ecodirigidas.

Radiología convencional

Las  enfermedades reumáticas producen alteraciones radiológicas clásicas que aparecen  a lo largo de su curso evolutivo y, por dicho motivo, siguen siendo  pruebas complementarias de la consulta reumatológica. La solicitud dependerá de la sospecha diagnóstica y las  formas de presentación clínica.

Resonancia Magnética Nuclear

Su utilidad actual radica principalmente en descartar causas locales no articulares de inflamación (hernias discales, fracturas vertebrales por ejemplo), en la confirmación de inflamación articular cuando quedan dudas en la exploración física o ecográfica en la consulta (artralgias inflamatorias por ej)  y finalmente para el diagnóstico precoz de sacroileitis para el estudio de una espondiloartritis no radiográfica. También es útil para confirmar inflamación muscular en el caso de sospecha de miopatía inflamatoria, pudiendo guiar para la elección de la localización de una biopsia muscular

Electromiograma cuantificado

Herramienta necesaria protocolaria para el diagnostico de la debilidad muscular por miopatía inflamatoria y para el diagnostico diferencial de la sintomatología neurológica periférica.

Otras pruebas de imagen (TAC, GGO, TAC-PET, arteriografía, etc)

Suelen reservarse para situaciones muy concretas dentro del ámbito de la patología reumática, Destacar como práctica habitual la utilización del TACAR de alta resolución pulmonar para el estudio de algún tipo de Enfermedad intersticial pulmonar asociada a una Enfermedad mediada por el sistema inmune, Gammagrafía ósea para estudio de enfermedad de Paget o Arteriografía para estudio de vasculitis

4- Anatomía Patológica

Biopsia sinovial

El resultado de la biopsia sinovial no es especifico ni concluyente para la mayoría de las enfermedades reumáticas y por eso no es una práctica habitual en el estudio de una enfermedad reumática. Suele reservarse para situaciones clínicas muy concretas.

Biopsia cutánea

Para el diagnóstico de enfermedades reumáticas con manifestaciones dermatológicas.

Biopsia muscular, glándula salivar, arteria temporal, nervio, pulmonar o renal

Se suelen realizar ante la sospecha de enfermedades mediadas por el sistema inmune con manifestaciones sistémicas viscerales.

(Texto adaptado del Curso de actualización de Artritis Reumatoide. Capitulo 2: Abordaje diagnóstico de las poliartritis)